申

请

人

信

息

公

民

＊姓 名

＊工作单位

＊证件名称

＊证件号码

＊联系电话

传 真

＊电子邮箱

＊邮政编码

＊联系地址

法

人

或

其

他

组

织

＊名 称

＊组织机构代码

＊法人代表

＊联系人姓名

＊联系人电话

＊传 真

＊联系地址

＊电子邮箱

＊申请人签名或盖章

＊申请时间

年 月 日

所

需

信

息

情

况

所需信息分类属性

＊所需信息内容描述

＊所需信息的用途

是否申请减免费用

□申请（需提供相关证明材料）

□不申请

＊所需信息指定提供方式（单选）

□纸质

□数据电文

□磁盘

＊获取信息方式（单选）

□邮寄

□快递

□电子邮件

□传真

□自行领取

备注